گزارش دو مورد بدخیمی پاپیلاری کیست تروگلوسال

نوع مقاله: گزارش

چکیده

چکیده:
مقدمه و هدف: بدخیمی مجرای کیست تروگلوسال از تومورهای ناشایع خط وسط گردن است که اکثر مواقع پس از برداشتن کیست تشخیص داده می شود و شیوع این تومور حدود 1-1/5 درصد است. در این مقاله دو مورد از بدخیمی پاپیلاری کیست تروگلوسال گزارش می شود.
 
معرفی دام های مورد مطالعه: دام های مورد مطالعه دو گوسفند 8 و 12 ماهه بودند که در سال های 1379 و 1377 به دلیل توده ای در ناحیه گردن به کلینیک مراجعه نموده بودند
 
نتیجه گیری: نمونه برداری با سوزن و سونوگرافی در کیست تروگلوسال از جهت رد بدخیمی منفی کاربرد بالایی دارد. تنها راه قطعی درمان در کیست تیروگلوسال برداشتن آن است. از سوی دیگر در درمان آن در انسان و دام اختلاف نظر جدی وجود دارد، به طوری که بعضی معتقد به برداشتن کامل تیرویید هستند، اما در صورتی که تیرویید، غدد لنفاوی و لبه های توده برداشته شده درگیر نباشند لزومی به برداشتن تیرویید و تحمیل عوارض آنبه دام نیست، می توان درگیری تیرویید را با پیگیری های مرتب تشخیص داد.

تازه های تحقیق

بحث و نتیجه گیری

 

        بدخیمی مجرای کیست تیروگلوسال از تومورهای ناشایع خط وسط گردن است که اکثر مواقع پس از برداشتن کیست تشخیص داده می شود و شیوع این تومور حدود 1-2 درصد است(1).

دراین مقاله دو مورد از بدخیمی پاپیلاری کیست تیروگلوسال گزارش می شود.

       در دو مورد عنوان شده دو تظاهر متفاوت از بدخیمی کیست تیروگلوسال بحث شده است. یکی بدون علامت بوده و دیگری با چسبندگی و دیگر مشخصات بد خیمی بروز کرده است، ولی سونوگرافی و معاینه بالینی تیرویید در هر دو نرمال گزارش شده بود، لذا درمان تنها، به برداشتن توده و پیگیری های بعد محدود شد و از برداشتن تیرویید صرف نظر شد.

       اولین نکته که در این دو کیس مورد توجه قرار گرفت که البته در بسیاری از گزارش های دیگر ذکر شده است منفی بودن نتایج آسپیراسیون با سوزن با وجود مثبت بودن نتایج اکسیزنال بیوپسی در آنها و تشخیص بدخیمی بعد و نه قبل از جراحی بود(9-13). به عبارت دیگر نمونه برداری با سوزن با وجودی که می تواند در مواردی تآیید کننده بدخیمی باشد، اما به هیچ عنوان رد کننده آن نیست که بر خلاف ندول های تیرویید است که نمونه برداری با سوزن ارزش تشخیصی بالایی دارد و دیگر آن که اکثر بدخیمی های کیست به صورت یک کیست تیروگلوسال بی علامت خود را نشان می دهند و بعد از جراحی و اکسیزنال بیوپسی تشخیص بدخیمی داده می شود. از طرف دیگر با وجودی که اندازه متوسط کیست های بدخیم را 2-4 سانتی متر گزارش کرده اند(13)، اندازه کیست نیز رد کننده بدخیمی نیست، به طوری که در یک دام مورد مطالعه که کاملآ بی علامت بود و اندازه

 

 

 

کیست او تنها یک سانتی متر بود، تهاجم به کپسول نیز پس از کالبد گشایی مشاهده گردید.

 

     با توجه به مطالب عنوان شده علایم بالینی، سونوگرافی و اسکن و نمونه برداری با سوزن جهت پیگیری کیست تیروگلوسال ناکافی بوده و تنها راه تمایز کیست تیروگلوسال از بدخیمی آن و جلوگیری از عوارض احتمالی، برداشت وسیع و کامل کیست در مراحل اولیه است، بنابراین با کیست تیروگلوسال باید مانند هر توده ناشناخته گردنی برخورد شده و برداشته شود.

       لازم به ذکر است کیست تیروگلوسال در 0/6 درصد از موارد دچار عفونت حاد شده و 33 درصد این موارد به فیسچول تبدیل می گردد(2) و احتمال بالای بروز چنین عوارضی دلیل دیگری بر ضرورت برداشت کیست تیروگلوسال در مراحل اولیه است. نکته دیگر آن که درمان آنتوبیوتیکی کیست های تیروگلوسال دچار التهاب حاد، اگرچه اندازه آنها را کوچک می نماید، اما برخلاف دیگر توده های گردنی ضرورت برداشتن آنها را منتفی نمی کند، زیرا کیست های تیروگلوسال که یک بار دچار التهاب حاد شده اند شانس عفونت حاد آنها و یا تبدیل آنها به فیسچول چندین برابر می شود(3).

       نحوه درمان کیست تیروگلوسال نیز بحث برانگیز است، زیرا با توجه به ناشایع بودن این تومور نه تنها درمان واحدی برای آن مطرح نیست، بلکه به شدت اختلاف نظر در مورد آن وجود دارد. شاید در آینده با انجام یک متاآنالیز از موارد گزارش شده بتوان به طرح درمانی واحدی دست یافت.

      در زمان مراجعه این دو دام و هنگام تعیین طرح درمانی تصمیم به حفظ تیرویید گرفته شد، زیرا لبه های بافت برداشته شده به وسیله بدخیمی درگیر نشده بود و از طرف دیگر غده تیرویید و غده لنفاوی گردنی سالم بودند. همچنین هیچ دلیل آماری قابل قبول و اثبات شده ای برای برداشت تیرویید وجود نداشت و ندارد. پیش آگهی بدخیمی پاپیلاری بسیار عالی است(14) و احتمال درگیری تیرویید و طرح تومور اولیه چند کانونی که طرفداران برداشتن تیرویید به آن معتقدند(15)  دلیل خوبی برای برداشت تیرویید نیست، زیرا با پیگیری های منظم با سونوگرافی و اسکن تیرویید می توان تومورهای همزمان تیرویید در مراحل اولیه تشخیص داد و در صورت لزوم اقدام به برداشت تیرویید کرد.

        به طور کلی نتیجه گیری می شود تنها در صورتی باید اقدام به برداشتن تیرویید کرد که یا خود تیرویید درگیر باشد و یا غدد لنفاوی گردنی و یا لبه های توده برداشته شده درگیر باشد که با توجه به پخش سلولهای سرطانی در گردن بهتر است گردن باز شده، تیرویید، غدد لنفاوی و دیگر بافت های احتمالی درگیر برداشته شود و بعد با استفاده از ید رادیواکتیو سلول های احتمالی بدخیم باقی مانده از میان برده شوند، در غیر این صورت عمل جراحی اولیه با پیگری های مرتی کفایت می کند.

 

کلیدواژه‌ها

موضوعات


مقدمه

       کیست تیروگلوسال شایع ترین اختلال در تکامل تیرویید و شایع ترین توده گردنی خط وسط در دام است(1). میزان شیوع مجرای تیروگلوسال در جامعه حدود 7 درصد است(2) که کیست آن می تواند در هر زمان از حیات دام بروز دهد. محل این کیست ها معمولآ بین غده تیرویید و استخوان هایویید (61 درصد) و بقیه در ناحیه سوپراهایویید (24درصد)، سوپراسترنال (13 درصد) و داخل زبانی (1-2 درصد) قرار دارند. با وجودی که این کیست ها در خط وسط گردن قرار دارند، می توان آنها را با فاصله چند سانتی متر از خط وسط نیز دید(2).

در طول زمان تجمع ترشحات یا التهاب موضعی درون مجرا منجر به تشکیل کیست می گردد که در این مرحله توده ای بی علامت است که با ازدیاد ترشحات به تدریج بزرگتر می شود(5-7)، منتهی این کیست ها متعاقب یک عفونت دستگاه تنفسی فوقانی دچار التهاب شده و به سرعت بزرگ می شود و علت آن التهاب غدد لنفاوی ناحیه، تجمع ترشحات و بسته شدن مسیر تخلیه از طریق دهانه سکوم است(6).

درمان انتخابی کیست تیروگلوسال عمل جراحی سیسترانک است، به طوری که علاوه بر برداشتن مجرا، باید حدود 1-1/5 سانتی متر از استخوان هایویید را نیز برداشت تا از قطع مسیر مجرا در طول آن جلوگیری شود و احتمال عود کمتر شود، همچنین سلولهای سرطانی احتمالی باقی نمانند(2).

بدخیمی کیست تیروگلوسال ناشایع است و حدود 1-1/5 درصد از کیست های تیروگلوسال دچار بدخیمی می شوند(1). شایع ترین نوع هیستولوژیک بدخیمی تیروگلوسال در 93 درصد مواد کارسینوم پاپیلاری است و کارسینوم سلول سنگفرشی 5 درصد موارد را تشکیل می دهد. انواع دیگر به ترتیب شامل: پاپیلاری – فولیکولار، آناپلاستیک و هرتل می باشد. البته هیچ موردی از

 

 

کارسینوم مدولاری برخاسته از مجرای تیروگلوسال گزارش نشده است(8و7).

در این مقاله دو مورد از بدخیمی پاپیلاری کیست تیروگلوسال گزارش می شود.

معرفی دام های مورد مطالعه

مورد اول گوسفندی 8 ماهه بود که دچار توده ای در ناحیه سوپراهایویید شده بود که به تدریج بزرگ و سخت شده و به استخوان هایویید چسبندگی پیدا کرده بود. علی رغم علایم کلینیکی جواب آسپیراسیون با سوزن و سونوگرافی منفی گزارش شده بود. پس از عمل جراحی توده و استخوان هایویید کامل برداشته شدند. جواب نمونه پاتولوژی بدخیمی پاپیلاری کیست تیروگلوسال با لبه های غیردرگیر و با اندازه ای حدود 2 سانتی متر مربع گزارش شد. با توجه به نرمال بودن بافت تیرویید در معاینه و سونوگرافی از برداشتن غده تیرویید صرف نظر شد و بعد از آن نشانه ای از عود موضعی یا متاستاز یافت نشده است.

 

         مورد دوم گوسفندی 12 ماهه بود که دچار توده ای کیستیک به اندازه 3 سانت در خط وسط و در زیر غضروف تیرویید شده بود که با عمل بلع حرکت می کرد، لذا با تشخیص کیست تیروگلوسال مورد عمل جراحی قرار گرفت. جواب پاتولوژی، بدخیمی پاپیلاری گزارش شد که تهاجم به کپسول نیز داده بود. در طول پیگری این کیس نیز نشانه مشکوکی یافت نشده است.

 

 

 

 

 

بحث و نتیجه گیری

 

        بدخیمی مجرای کیست تیروگلوسال از تومورهای ناشایع خط وسط گردن است که اکثر مواقع پس از برداشتن کیست تشخیص داده می شود و شیوع این تومور حدود 1-2 درصد است(1).

دراین مقاله دو مورد از بدخیمی پاپیلاری کیست تیروگلوسال گزارش می شود.

       در دو مورد عنوان شده دو تظاهر متفاوت از بدخیمی کیست تیروگلوسال بحث شده است. یکی بدون علامت بوده و دیگری با چسبندگی و دیگر مشخصات بد خیمی بروز کرده است، ولی سونوگرافی و معاینه بالینی تیرویید در هر دو نرمال گزارش شده بود، لذا درمان تنها، به برداشتن توده و پیگیری های بعد محدود شد و از برداشتن تیرویید صرف نظر شد.

       اولین نکته که در این دو کیس مورد توجه قرار گرفت که البته در بسیاری از گزارش های دیگر ذکر شده است منفی بودن نتایج آسپیراسیون با سوزن با وجود مثبت بودن نتایج اکسیزنال بیوپسی در آنها و تشخیص بدخیمی بعد و نه قبل از جراحی بود(9-13). به عبارت دیگر نمونه برداری با سوزن با وجودی که می تواند در مواردی تآیید کننده بدخیمی باشد، اما به هیچ عنوان رد کننده آن نیست که بر خلاف ندول های تیرویید است که نمونه برداری با سوزن ارزش تشخیصی بالایی دارد و دیگر آن که اکثر بدخیمی های کیست به صورت یک کیست تیروگلوسال بی علامت خود را نشان می دهند و بعد از جراحی و اکسیزنال بیوپسی تشخیص بدخیمی داده می شود. از طرف دیگر با وجودی که اندازه متوسط کیست های بدخیم را 2-4 سانتی متر گزارش کرده اند(13)، اندازه کیست نیز رد کننده بدخیمی نیست، به طوری که در یک دام مورد مطالعه که کاملآ بی علامت بود و اندازه

 

 

 

کیست او تنها یک سانتی متر بود، تهاجم به کپسول نیز پس از کالبد گشایی مشاهده گردید.

 

     با توجه به مطالب عنوان شده علایم بالینی، سونوگرافی و اسکن و نمونه برداری با سوزن جهت پیگیری کیست تیروگلوسال ناکافی بوده و تنها راه تمایز کیست تیروگلوسال از بدخیمی آن و جلوگیری از عوارض احتمالی، برداشت وسیع و کامل کیست در مراحل اولیه است، بنابراین با کیست تیروگلوسال باید مانند هر توده ناشناخته گردنی برخورد شده و برداشته شود.

       لازم به ذکر است کیست تیروگلوسال در 0/6 درصد از موارد دچار عفونت حاد شده و 33 درصد این موارد به فیسچول تبدیل می گردد(2) و احتمال بالای بروز چنین عوارضی دلیل دیگری بر ضرورت برداشت کیست تیروگلوسال در مراحل اولیه است. نکته دیگر آن که درمان آنتوبیوتیکی کیست های تیروگلوسال دچار التهاب حاد، اگرچه اندازه آنها را کوچک می نماید، اما برخلاف دیگر توده های گردنی ضرورت برداشتن آنها را منتفی نمی کند، زیرا کیست های تیروگلوسال که یک بار دچار التهاب حاد شده اند شانس عفونت حاد آنها و یا تبدیل آنها به فیسچول چندین برابر می شود(3).

       نحوه درمان کیست تیروگلوسال نیز بحث برانگیز است، زیرا با توجه به ناشایع بودن این تومور نه تنها درمان واحدی برای آن مطرح نیست، بلکه به شدت اختلاف نظر در مورد آن وجود دارد. شاید در آینده با انجام یک متاآنالیز از موارد گزارش شده بتوان به طرح درمانی واحدی دست یافت.

      در زمان مراجعه این دو دام و هنگام تعیین طرح درمانی تصمیم به حفظ تیرویید گرفته شد، زیرا لبه های بافت برداشته شده به وسیله بدخیمی درگیر نشده بود و از طرف دیگر غده تیرویید و غده لنفاوی گردنی سالم بودند. همچنین هیچ دلیل آماری قابل قبول و اثبات شده ای برای برداشت تیرویید وجود نداشت و ندارد. پیش آگهی بدخیمی پاپیلاری بسیار عالی است(14) و احتمال درگیری تیرویید و طرح تومور اولیه چند کانونی که طرفداران برداشتن تیرویید به آن معتقدند(15)  دلیل خوبی برای برداشت تیرویید نیست، زیرا با پیگیری های منظم با سونوگرافی و اسکن تیرویید می توان تومورهای همزمان تیرویید در مراحل اولیه تشخیص داد و در صورت لزوم اقدام به برداشت تیرویید کرد.

        به طور کلی نتیجه گیری می شود تنها در صورتی باید اقدام به برداشتن تیرویید کرد که یا خود تیرویید درگیر باشد و یا غدد لنفاوی گردنی و یا لبه های توده برداشته شده درگیر باشد که با توجه به پخش سلولهای سرطانی در گردن بهتر است گردن باز شده، تیرویید، غدد لنفاوی و دیگر بافت های احتمالی درگیر برداشته شود و بعد با استفاده از ید رادیواکتیو سلول های احتمالی بدخیم باقی مانده از میان برده شوند، در غیر این صورت عمل جراحی اولیه با پیگری های مرتی کفایت می کند.

 

 

 

 

منابع:

.1.Weiss SD, Orlish CC. Primary papillary carcinoma of thyroglossal duct cyst :report of a case and

review of literature . Br J Surg 1991;78:87-9.

.2.Charles M, Robin T. Cotton .Congenital thyroid cysts and ectopic thyroid . In :Falk SA(editor).

Thyroid disease. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott –Raven;1997; 467-73.

.3.Degroot LJ, Jameson JL. Surgery of thyroid. In:Krester D, Grossmen A, Marshal J(editors).

Endocrinology. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saundres company; 2001; 1581-608.

.4.Anniball MD, Cerasdi V, Compioni N. Papillary carcinoma of thyroglossal duct cysts: report of a

case and review of the literature. Chir Ital 2000; 52(4): 435-9.

.5.Katz AD, Hachigan M. Thyroglossal duct cyst: A third year experience with emphasis on

occurrence in older patients. Am J Surg 1988; 155: 741-4.

.6.Noyek AM, Friedberg J. Thyroglossal duct and ectopic thyroid disorders. Otolaryngology Clin

North Am 1981; 14: 187-201.

.7.Doshi SV, Cruz RM, Hilsinger RL. Thyroglossal duct carcinoma: a large case series . Ann Otol

Rhinol Laryngol 2001; 110(8): 734-8.

.8.Pribitkin BA, Friedman O. Papillary carcinoma in a thyroglossal duct remnant. Arch Otolaryngol

Head and Neck Surg 2002; 128(4): 461-4.

.9.Cote DN, Stargis EM, Miller RH. Thyroglossal cyst carcinoma :an unusual case of Hurthle cell

carcinoma. Otolaryngology Head and Neck Surg 1995; 113: 153-6.

.10.Samora C, Bechrakis I, Strigaris K. Thyroglossal cyst carcinoma: case report and review of the

literature with emphasis on CT finding. Neurordiology 2001; 43(8): 647-9.

.11.Pai RR, Raghuveer CV. Primary papillary carcinoma in a thyroglossal duct cyst. Indin J Cancer

2000; 37(2-3): 111-3.

.12.Hsu CY, Tsay SH, Chiang H. Papillary carcinoma of thyroglossal duct cyst: a case report.

Zhonghua Yi Xue Za Zhi 1995; 55(2): 199-202 (Article in Taipie).

.13.Peterz A, Leiberman E, Kapelushnik J. Thyroglossal duct carcinoma in children: case

presentation and review of the literature. Thyroid 2004; 14(9): 777-85.

.14.Stephan YL, Mandel SJ, Weber RS. Management of thyroid neoplasms .In: Cummings CW,

Flint PW ,Harker LA(editors). Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 4th ed.

Pennsylvania: Mosby; 2005; 2687-722.

.15.Annibale M, Cerasdi V, Barbaraso A. Papillary carcinoma of thyroglossal duct cysts: Report of

case and review of literature. Chir Ltal 2000; 52(4): 435-439.

.16.Patel SG, Escrig M, Shaha AR, Singh B, Ahah JP. Management of well-differentiated thyroid

carcinoma presenting within a thyroglossal duct cyst. J Surg Oncol 2002; 79(3): 134-9.

.17.Peterz A, Leibermn E. Thyroglossal duct carcinoma in children: case presentation and review of

the literature. Thyroid 2004; 14(9): 777-85.

.18.Astl J, Duskova J, Kraus J. Coincidence of thyroid tumor and thyroglossal duct remnant. Review

of literature and presentation of three cases. Tumori 2003; 89(3): 314- 20.

.19.Luna-Ortiz K, Hutodo-Lopez LM, Valderrama-Landaeta JL. Thyroglossal duct cyst with papillary

carcinoma: what must be done?. Thyroid 2004; 14(5): 363-6.

20.Miccoli P, Minuto MN, Galleri D, Puccini M. Extent of surgery in thyroglossal duct carcinoma:

reflections on a series of eighteen cases. Thyroid 2004; 14(2): 121-3.